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MANEJO SISTEMATIZADO DE 125 PACIENTES CON FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS POSOPERATORIAS.

D. E. Wainstein, D. Delgado M., M. Irigoyen, A. Sanchez y P. Sisco.
División Cirugía General. Hospital “Dr. I. Pirovano”. Buenos Aires
82 Congreso Argentino de Cirugía. 2011


INTRODUCCIÓN

Las fístulas enterocutáneas han representado siempre un gran desafío terapéutico por su elevada morbilidad y mortalidad. En los últimos años, con el avance en los cuidados posoperatorios y el aumento de cirugías mayores se ha incrementado aún más la complejidad y el número de los casos, lo que justifica profundizar el estudio de dicha patología. El objetivo de este trabajo es presentar los resultados de un manejo sistematizado de esta complicación, la utilización de un sistema de vacío en el tratamiento local de la lesión y secundariamente, determinar los factores que modifican la evolución del paciente fistulizado.

 Material y metodos:
Fueron revisados todos los casos de fistulas enterocutaneas posoperatorias desde octubre de 1998 hasta marzo de 2011. Se excluyeron los pacientes terminales y las lesiones coexistentes con fistulas biliopancreaticas. Se procedio de acuerdo a un protocolo propio basado en las ¡°Etapas de Chapman¡±, ya presentado en publicaciones previas. Fueron registrados: aspectos demograficos, caracteristicas del paciente y de la lesion. El soporte nutricional se realizo mediante nutricion parenteral, enteral y/o alimentacion oral segun los requerimientos y la tolerancia del paciente, indicando las dos ultimas cuando el flujo de la fistula no comprometia el manejo de la herida.
Para el tratamiento local de la lesion se utilizo el Sistema de vacio y compactacion (Sivaco) como primera eleccion respetando las contraindicaciones clasicas.
Sistemas aspirativos y octreotide fueron implementados como opciones alternativas o complementarias.
Las variables fueron enfrentadas con el evento mortalidad utilizando el programa PASW Statistics version 18. Las variables categoricas fueron analizadas utilizando la prueba del chi cuadrado de Pearson o el test exacto de Fisher segun correspondiera. Para el analisis multivariado todas las variables significativas (p<0,05) se introdujeron en un modelo de regresion logistica binaria.
RESULTADOS:
Integraron la serie 125 pacientes portadores de 185 fistulas enterocutaneas posoperatorias(x= 1,4 por paciente). La mediana de cirugias abdominales previas a la aparicion de la fistula fue de 2 (rango 1 a 10). Presentaron sepsis inicialmente 76 casos (60,8%) y 91 (72,8%) hipoalbuminemia. Las patologias primarias mas frecuentes fueron neoplasia colorrectal, diverticulitis y trauma abdominal, de la cuales 62 (49,6%) de ellas fueron urgencias quirurgicas. Las causas directas fueron: dehiscencia de sutura o anastomosis, lesion intestinal inadvertida y contacto malla protesica; en 10 casos la etiologia no fue identificada con precision.
La localizacion mas frecuente fue yeyunoileal. Presentaron mas de un orificio 45 pacientes (36%), fistulas superficiales 89 (71,2 %) de alto flujo 95 (76%) y 65 (52%) tenian gran defecto de pared abdominal. Fueron operados inicialmente 14 enfermos (11,2%), 4 de ellos en forma electiva mientras que se indico la cirugia por peritonitis en los 10 restantes. En 4 de los 10 enfermos reoperados por peritonitis se realizo abocamiento intestinal dejando para un segundo tiempo la reconstruccion definitiva. La mortalidad en este grupo fue del 7,1% (1 caso). Ciento once pacientes (88,8%) recibieron tratamiento conservador. Presentaron episodios de sepsis durante el tratamiento conservador 46 pacientes cuyas causas mas frecuentes fueron por contaminacion del cateter y neumopatias. Nueve de ellos, con colecciones abdominales fueron tratados mediante drenaje percutaneo, de los cuales 2 fueron completados por laparotomia dirigida.
Se indico nutricion parenteral total durante todo el tratamiento a 6 pacientes durante una mediana de 75 dias (rango 36 a 92 dias), 49 pacientes recibieron nutricion parenteral combinada con enteral u oral y los 56 restantes fueron alimentados solamente por via enteral (4 de ellos mediante fistuloclisis) u oral. Una vez alcanzada la estabilidad de los pacientes se continuo el tratamiento en forma domiciliaria en 32 casos.
En cuanto al manejo local de la lesion, la gran mayoria fueron tratados con Sivaco.
El control del flujo se obtuvo en 109 (98,2%) casos pasando de una mediana inicial de 900 ml/d a 50 ml/d a las 72hs, lo que representa una caida del 94,5 %. Cincuenta y seis pacientes (51,4%) curaron solamente con tratamiento conservador entre 2 y 24 semanas (mediana 5 semanas). Durante esta etapa fallecieron 6 enfermos (5,4%), 5 por sepsis y 1 por ACV. Requirieron cirugia definitiva 49 pacientes (44,1%) en una mediana de 4 meses (rango 1 a 36 meses) con los siguientes resultados: curados 43 (87,7%), recurrencia 6 (12%), fistula cronica 2 (4%) y fallecidos 5 (10,2%), 3 por sepsis y 2 por coagulopatia .
Del total de la serie se obtuvo la curacion en 111 (88,8%) pacientes y 12 (9,6 %) fallecieron.
En el analisis univariado resultaron predictores estadisticamente significativos de mortalidad la sepsis (p=0,02) lesiones multiples (p=0,024) y el defecto de pared abdominal (p=0,022). El modelo de regresion logistica binaria no atribuyo significacion a ninguna de la variables mencionadas, probablemente por la escasa cantidad de eventos (muertes) registrados en la serie.
DISCUSION
A principios de los anos 60., Chapman y col. propusieron el manejo de las FEC en forma secuencial, en 4 etapas actuando prioritariamente sobre los factores de mortalidad y relegando la reparacion quirurgica hasta alcanzar la recuperacion clinica y nutricional. Dicha propuesta represento la base del tratamiento moderno de esta patologia. En los anos siguientes varios fueron los protocolos propuestos
que, con diversas modificaciones actualizaron el manejo de las Fec. Cuando iniciamos nuestra experiencia observamos que en dichos protocolos, los objetivos a alcanzar se hallaban en diferentes etapas, que algunos terminos no estaban claramente definidos y que no representaban fielmente nuestra conducta en el manejo de los enfermos. Debido a ello, sin alejarnos de los principios de Chapman, creamos un protocolo tambien por etapas, aplicando alternativamente recursos diagnosticos y terapeuticos. Dicho protocolo resulto al cabo de 14 anos de uso, un recurso practico para orientar el manejo del paciente fistulizado.
Si bien es cierto que estos pacientes requieren la toma de decisiones frecuentemente durante el tratamiento, la indicacion inicial de la cirugia es una de las cuestiones importantes. Los resultados de la presente serie, en concordancia con otros estudios, avalan esta conducta en pacientes con abdomen agudo y en aquellos que, manteniendo un buen estado clinico y nutricional, desarrollan fistulas tempranas.
Para el resto de los pacientes que seran tratados conservadoramente es prioritario el control de los principales factores de mortalidad: (medio interno, sepsis y desnutricion). El tratamiento de la sepsis y el restablecimiento del balance HE no difieren sustancialmente del aplicado en el manejo habitual del paciente critico por lo que no sera objeto de analisis en esta presentacion. Es indudable la importancia del soporte nutricional para el exito del tratamiento, utilizando en forma coordinada la via parenteral y enteral, ya sea por sonda nasoyeyunal, yeyunostomia o fistuloclisis. Las ventajas de la alimentacion enteral sobre la nutricion parenteral (NP) en cuanto a los aspectos fisiologicos, menor morbilidad y reduccion de costos son ampliamente conocidas. No obstante en casos complejos la via parenteral es dificil de evitar. Vischers y col. mantienen la indicacion de NPT durante todo el tratamiento ante la expectativa de curacion sin cirugia. Sin embargo, no se ha logrado demostrar que la reduccion de secreciones y de la carga de volumen sobre la fistula aumenta la posibilidad del cierre espontaneo Tanto la NP como la AE son recursos que debe manejar el equipo tratante para indicarlos ya sea conjuntamente o de manera alternativa segun las caracteristicas del caso. Nuestro
proceder, especialmente en fistulas de alto flujo, consiste en iniciar el tratamiento con ayuno y NPT. Luego, una vez controlado el efluente intestinal se reemplaza progresivamente la via parenteral por la enteral en tanto esta ultima sea bien tolerada y no complique el manejo de la herida.
El control del flujo de la fistula es otro de los requisitos para revertir el catabolismo y eventualmente para lograr el denominado cierre espontaneo. En los ultimos 20 anos se han desarrollado nuevos metodos con el objeto de controlar el efluente intestinal. Entre ellos la administracion de drogas antiexocrinas y los oclusivos biologicos han tenido amplia difusion, especialmente en fistulas del tracto GI superior. Por tal motivo seran discutidas con mayor detalle en el estudio sobre fistulas duodenales.
El Sivaco, desarrollado a mediados de los anos .80 por Fernandez y col ha sido el recurso de eleccion por ser, tal como ya fue ampliamente demostrado el metodo mas efectivo en para reducir el efluente intestinal, con una caida del flujo de entre el 85 al 95 % a las pocas horas de iniciado el tratamiento. Consecuentemente los siguientes beneficios han sido previamente descriptos y asi fueron confirmados en nuestra experiencia:
. Efectivo y rapido control de la dermatitis y la infeccion parietal.
. Es posible la ingesta temprana en la mayoria de los casos sin aumentar significativamente el flujo de la fistula lo cual reduce la necesidad de NP.
. El manejo de la herida se simplifica al requerir curaciones con menor frecuencia en relacion a otros metodos.
. El SIVACO demostro curacion sin intervencion quirurgica en un amplio porcentaje de casos mientras que en aquellos que finalmente deberan ser operados permite optimizar la condicion clinica y nutricional para encarar el tratamiento quirurgico en el momento oportuno.
. Una vez superada la Etapa de Estabilizacion, es factible continuar el tratamiento bajo regimen domiciliario el que, sumado a las ventajas previamente mencionadas permite suponer una sensible reduccion de
costos basado en el menor uso de nutricion parenteral, octreotide, material de curacion y reduccion del tiempo de internacion.
Los grupos que hemos trabajado con SIVACO estamos convencidos de sus beneficios, sin embargo, debido a la dificultad de realizar estudios comparativos por la diversidad de variables que inciden en las distintas series, el aumento de la tasa de curacion sin cirugia y la disminucion de la mortalidad no ha sido hasta ahora cientificamente demostrada. Por otra parte, algunas publicaciones recientes han sugerido, luego de observar ciertas complicaciones que podrian estar relacionadas con el metodo, tomar precauciones en la aplicacion de las terapias con presion negativa.
Del analisis de dichos estudios y de nuestra propia experiencia creemos que ademas de las contraindicaciones clasicas debe evitarse el uso del Sivaco ante un requerimiento mayor a una compactacion diaria durante 3 dias consecutivos, divorcio de cabos intestinales o visceras expuestas.
En esta serie, tal como en otras, la sepsis, las lesiones multiples y el defecto de pared abdominal han resultado factores de mortalidad estadisticamente significativos. Otros estudios tambien han identificado los siguientes factores negativos: hipoalbuminemia, numero de laparotomias previas, comorbilidades, edad, uso de NPT prolongada, y localizacion anatomica entre otras. Ultimamente Brenner y col. han senalado al sexo masculino, la demora mayor a 36 semanas en la reparacion quirurgica y el uso de sutura mecanica como elementos desfavorables, aunque no han interpretado con precision dichos resultados. Evidentemente, la gran cantidad de variables y consecuentemente la improbabilidad de realizar estudios comparativos dificultan la obtencion de conclusiones firmes. Hasta tanto ello no suceda deberan considerarse todos estas variables en la evaluacion del pronostico del paciente fistulizado.
Conclusiones
La aplicacion de un manejo sistematizado fue util para orientar el manejo del enfermo fistulizado.
La cirugia inicial es una opcion valida en el paciente que mantiene un buen estado general y es una necesidad en casos en que la fistula coexiste con abdomen agudo.
El Sivaco es altamente efectivo en el control del flujo de la fistula y curativo en un porcentaje variable de casos.
El tratamiento conservador debe prolongarse, varias semanas si fuera necesario, hasta comprobar un detenimiento en el proceso de curacion de la lesion y alcanzar una completa recuperacion clinica y nutricional del enfermo.
La sepsis, las lesiones multiples y las emplazadas en abdomen abierto han resultado factores pronosticos negativos en este estudio. No obstante, es posible que muchos otros factores impacten significativamente en la evolucion del paciente fistulizado.
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