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TRATAMIENTO CONSERVADOR DE 22 PACIENTES CON FÍSTULAS EXTERNAS DE DUODENO.

D. E. Wainstein, D. Delgado M., M. Irigoyen, I.Mendoza, Dr. Ignacio Alvarez Del Rivero y P. Sisco.
División Cirugía General. Hospital “Dr. I. Pirovano”. Buenos Aires
82 Congreso Argentino de Cirugía. 2011

INTRODUCCIÓN
Las fístulas externas de duodeno representan por su particular comportamiento, producto de la exposición a grandes volúmenes de secreciones ricas en enzimas, una de las complicaciones más temidas en la cirugía GD. No obstante, y pese a la complejidad de esta patología son escasos los trabajos en la literatura internacional que se han ocupado específicamente del tema. En el ámbito nacional no se hallaron estudios de otros autores publicados últimamente.

El objetivo de este trabajo es reportar los resultados en el manejo sistematizado de las fístulas externas de duodeno y analizar los factores que modifican la evolución de las mismas.
DISEÑO
Retrospectivo, descriptivo, observacional.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se definió como fístula externa de duodeno a la comunicación patológica entre su mucosa y la piel o el lecho de una herida.
Se registraron todos los pacientes con fístulas duodenales externas que recibieron tratamiento conservador entre enero del 2000 y marzo de 2011. Fueron excluidos
los portadores de fístulas biliodigestivas y aquellos que, con neoplasias avanzadas, recibieron tratamiento con fines meramente paliativos.
Fueron descriptas las características demográficas de la población, patología y operación primaria, condición clínica y nutricional al ingreso, y las características de las lesiones. Desde el punto de vista anatómico, además de su ubicación en el marco duodenal, se las clasificó en laterales y terminales. Las primeras con una interrupción parcial de la luz intestinal y las segundas con disrupción completa. También se las dividió, en superficiales y profundas según la distancia (< o > a 2 cm) entre el orificio duodenal y la piel. En el aspecto fisiopatológico se las separó en fístulas de alto y bajo flujo y se consideró que el efluente débito de la fístula está controlado cuando:
1 La fístula está completa y directamente dirigida al exterior.
2 El manejo de la herida y la piel está controlado.
3 El caudal es inferior a 1000ml/d.
Se aplicó un protocolo de manejo por etapas similar al aplicado en las fístulas externas del resto del tubo digestivo.
Una vez diagnosticada la fístula duodenal y se indicó ayuno, catéter central, SNG, omeprazol y antibioticoterapia. Dichas medidas fueron adaptadas a la complejidad y el tiempo de evolución de cada caso. El soporte nutricional fue inicialmente por la vía parenteral hasta conseguir el control del flujo, luego de lo cual fue reemplazada lenta y progresivamente por la vía enteral y oral.
El control del flujo se realizó principalmente mediante el Sistema de vacío y compactación. Se indicó octreotide cuando el SIVACO no tenía indicación o como refuerzo del mismo si luego de 72hs de aplicado el vacío, no se lograba reducir el flujo a menos de 500ml/d.
La respuesta al tratamiento fue evaluada en función de la caída del flujo, el cierre espontáneo y la mortalidad.
Limitaciones del estudio: debido a lo acotado de la muestra en relación a las múltiples variables no fue posible aplicar ninguna asociación estadísticamente significativa.
RESULTADOS
Fueron incluidos 22 casos, 17 pertenecían al sexo masculino (77,2 %) con una mediana de edad de 52 años (rango 16 a 79). Se identificaron como enfermedades predisponentes: úlcera duodenal complicada, afecciones biliopancreáticas, cáncer gástrico y trauma abdominal; las que motivaron gastrectomías y necrosectomías pancreáticas como procedimientos iniciales más frecuentes. La dehiscencia de anastomosis y suturas fueron las causa directas preponderantes (68,1 %). La mediana de laparotomías previas al desarrollo de la complicación fue 2 (rango 1 a 6). En relación a la anatomía de las fístulas fueron: 7 terminales, y el resto laterales; y en cuanto al trayecto 8 lesiones fueron superficiales y 14 profundas. En 3 casos las lesiones eran del tipo enteroatmosféricas.
Un paciente presentó, además del orificio duodenocutáneo, otras dos fístulas gastroyeyunal y colónica, y otro enfermo una fístula yeyunal.
El débito inicial de la fístula luego de un día completo de ayuno osciló entre 200 y 2800 ml con una mediana de 800 ml. Al comenzar el tratamiento, 13 pacientes (59%) presentaron sepsis y 16 (72,7%) hipoalbuminemia.
Para controlar la sepsis abdominal se realizaron: 4 drenajes de absceso de pared y 3 drenajes para evacuar colecciones abdominales y dirigir la fístula. Tres de ellos en forma percutánea y 1 mediante laparotomía dirigida.
Recibieron NP 20 pacientes (90,9 %) durante una mediana de 22 días ( rango 11 a 126 d) . Dicha modalidad de soporte nutricional fue posteriormente
reemplazada total o parcialmente por la vía enteral (sonda ny o enterostomía) y en 13 de ellos (59 %) por boca.
El débito de la fístula fue controlado mediante Sivaco en 14 casos (63,6%), Sivaco + octreotide en 5 (22,7%) y solamente octreotide en 2 (9%), logrando una caída del caudal a una mediana 100ml/d a las 48hs y de 50ml/d a los 7 días (93,7 %). El grupo de pacientes que recibieron octreotide tenían previamente una mediana del efluente duodenal de 850ml/d. Luego de 4 días de la indicación de dicha droga antiexócrina se registró una caída del flujo a una mediana de 400ml/d (47%) (caída del 53%)
El tratamiento conservador resultó curativo en 16 casos (72,7%) en una mediana de 41 días (rango 14 a 72 días). Integraron este grupo 13 de las 14 fístulas profundas (92,8%). Cuatro pacientes fueron sometidos a cirugía reconstructiva luego de 92 a 145 días desde la última laparotomía. :
OPERADOS: En uno de ellos se halló un resto de malla protésica incrustada en el muñón duodenal. Se retiró la misma y se confeccionó una duodenostomía. En el otro se implementó una degastrogastrectomía, cierre del muñón duodenal, y colectomía segmentaria. Ambos evolucionaron satisfactoriamente. Uno post pancreatiis: resección y DYanastomosis .Otro: Gastrectomia y GY
De los 2 restantes, uno rechazó el tratamiento quirúrgico quedando con una F crónica de bajo débito y otro falleció por ACV durante el tratamiento conservador.
En resumen se obtuvo la curación en 20 pacientes (90,9%), la mortalidad fue del 4,5%
DISCUSION
La gravedad de las fístulas digestivas en general se incrementa en el caso específico de las duodenocutáneas, por suceder generalmente en pacientes sometidos a cirugías complejas (gastrectomías, urgencias por trauma o complicación de úlceras GD, operaciones biliares y pancreáticas, entre otras) y a las características del fluido extravasado que, por su magnitud y el alto contenido hidroelectrolítico, proteico y enzimático, provoca rápidamente desequilibrio del medio interno, desnutrición y una severa dermatitis.
La mortalidad es muy variable, entre el 7 y el 40%, y es atribuida tanto a la diversidad en la presentación como a los diferentes criterios en el tratamiento. Por lo tanto, el acierto en la indicación, estrategia, y oportunidad de la intervención quirúrgica es un aspecto fundamental en el resultado.
Debido a las características anatómicas y fisiológicas del duodeno, la perforación o la filtración de una sutura en el Po de una cirugía genera frecuentemente un elevado flujo que al no canalizarse completamente por los drenajes provoca peritonitis o múltiples colecciones sépticas. Esta circunstancia, a la que se le agregan otras no tan frecuentes como la HDA, o la absoluta imposibilidad de controlar el efluente, requieren en un porcentaje amplio de casos, una intervención quirúrgica urgente. En este aspecto es muy representativo el estudio de Verma (Indian G 2006), sobre 29 casos de fístulas post- cierre de perforación de UD, el 51 % de ellos debieron ser inicialmente operados. De acuerdo a la condición clínica del paciente y las características de la lesión dicha intervención puede ser desde un simple drenaje hasta una DPC pasando por todos los procedimientos de diverticulización. Todas cirugías de alta morbilidad y mortalidad en este contexto.
Para el resto de los enfermos enfermos que no requieren cirugía inicial, el tratamiento conservador basa sus principios en el restablecimiento hidroelectrolítico, el control de la sepsis, el soporte nutricional y el control del flujo, tal como en las fístulas del resto del tubo digestivo.
El enfoque de esta discusión se realizará especialmente sobre los aspectos diferenciales del tratamiento de la fístula duodenal dentro de los cuales el control del flujo merece particular atención. A tal efecto se han propuesto últimamente distintos métodos que tienen por objeto ocluir el orificio duodenal (adhesivos biológicos, cilindros de submucosa intestinal de porcino, soluciones de aminoácidos de endurecimiento rápido y cianoacrilatos entre otros). Todos ellos han sido aplicados por vía transfistular o endoscópica mostrando resultados inicialmente alentadores. Pero las experiencias han sido sobre pocos casos y generalmente con fístulas profundas y de bajo débito, las que habitualmente
suelen tener buen pronóstico más allá de la modalidad del tratamiento conservador. Por lo tanto la efectividad de dichos procedimientos no ha sido fehacientemente demostrada. Otra estrategia ampliamente difundida en la actualidad es reducir al máximo la oferta de secreciones gastrointestinales y biliopancreáticas, y se basa en la supresión de la ingesta y la administración de octreotide. El análogo sintético de la somatostatina ha sido utilizado ampliamente en las últimas dos décadas, aunque sus resultados siguen siendo motivo de controversia. Si bien hay cierto consenso en que mediante su uso es posible reducir el débito en aproximadamente un 50% de su caudal e incluso acelerar el tiempo de cierre de la fístula, no se ha demostrado, en cambio, un incremento en la tasa de cierres espontáneos ni reducción en la mortalidad. Aún, teniendo en cuenta estos reparos consideramos que el uso de octreotide es útil para facilitar el manejo de la herida en casos de alto débito y contraindicación o imposibilidad de aplicar Sivaco, o como refuerzo del mismo cuando no se logra reducir el débito a valores manejables.
Con respecto a la utilización del sistema de vacío, los resultados obtenidos reafirman la efectividad del método para bloquear la salida de líquido duodenal tanto en las fístulas laterales como en las terminales del muñon y se destaca el alto porcentaje de curaciones utilizando dicho recurso.
Además de los factores que influyen en la evolución de toda FEC, en el caso específico de las F D Se ha señalado como decisiva la diferencia entre F terminales del muñon y laterales. Ciertamente, en la mayoría de las series publicadas la evolución de una fístula lateral es menos favorable que la de una lesion similar localizada en el muñon duodenal. El requerimiento mas frecuente de cirugías de urgencia y la mayor complejidad de las primeras impactan fuertemente en el resultado final. Sin embargo, no hemos hallado en ningún trabajo un análisis diferencial entre fístulas superficiales y las profundas. En este aspecto, nuestros resultados sugieren preliminarmente que es altamente probable el cierre espontáneo de una F duodenal, tanto en el caso de las terminales como en el de
las laterales cuando se trata de lesiones profundas y factibles de ser tratadas en forma conservadora.
Las fístulas superficiales en cambio requerirán tratamiento quirúrgico definitivo con mayor frecuencia. En este sentido las fístulas laterales requieren un tratamiento mucho más complejo que las terminales del muñon por lo que deberán extremarse los esfuerzos y tomar todo el tiempo necesario en estos casos para optimizar la recuperación clínica y nutricional previamente a la mencionada intervención.
Conclusiones:
Las fístulas externas y profundas del duodeno tendrían altas chances de curación con tratamiento conservador exclusivamente.
El Sivaco resultó altamente efectivo y el octreotide fue útil en casos seleccionados.
Debido a la multiplicidad de variables es necesaria una población más numerosa para sacar conclusiones estadísticamente significativas.
Referencias
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Malangoni MA, Madura JA, Jesseph JE. Management of lateral duodenal fistulas: A study of fourteen cases. Surgery. 1981;90:645-651
Rossi JA, Sollenberger LL, Rege RV, Glenn J, Joehl RJ. External duodenal fistula. Causes, complications and treatment. Arch Surg 1986;121:908–912.
Rainone JE, Wainstein DE, Mattacheo A. Tratamiento de las fístulas duodenales de alto flujo. XXVI Congreso Argentino de Cirugía Digestiva. 2006.
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Williams NMA, Scott NA, Irving MH. Successful Management of External Duodenal Fistula in a Specialized Unit. Am J Surg 1997; 173:240–241. doi:10.1016/S0002-9610(97)89600-6.
Verma G R, K Lileshwar, S Gurpreet et al. External duodenal fistula following closure of duodenal perforation. Indian Journal of Gastroenterology 2006 Vol 25 Jan -Feb. 16-20
 
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