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TRATAMIENTO DE 50 CASOS DE FÍSTULAS ENTEROATMOSFÉRICAS

División Cirugía General. Hospital “Dr. I. Pirovano”. Buenos Aires
Congreso Argentino de Cirugía. 2011

Introducción:
La estrategia del abdomen abierto es un recurso útil y ampliamente difundido en el tratamiento del síndrome compartimental, en la cirugía del trauma y en ciertos casos de sepsis abdominal. Pero dicha estrategia es también causa de complicaciones dentro de las cuales las fístulas enteroatmosféricas (FEa), por su difícil manejo y alta mortalidad, son de las más temidas. El objetivo de este estudio es presentar la experiencia en el manejo de esta grave complicación, analizar la indicación, oportunidad y táctica quirúrgica, e identificar factores que modifican su evolución.

Material y métodos:

Se definió a las lesiones en estudio como fístulas superficiales del tubo digestivo que descargan su contenido en un abdomen abierto.

Fueron registradas todos los casos asistidos por fístulas enteroatmosféricas desde octubre de 1999 hasta febrero de 2011. Fueron excluidos los pacientes inicialmente operados, los casos coexistentes con fístulas biliares y pancreáticas, y aquellos con cáncer avanzado.

Se consignaron los datos demográficos de la serie, características de los pacientes y de la correspondiente lesión. Para el tratamiento conservador se aplicó un protocolo propio basado en las etapas de Chapman. El soporte nutricional fue clasificado según los requerimientos de nutrición parenteral (NP), enteral o ambas.

Para el control del flujo y la contención de la pared abdominal se utilizó Sivaco y en pacientes seleccionados, octreotide. En casos de vísceras expuestas, descubiertas de tejido de granulación y/o discontinuidad completa del tracto digestivo se utilizó un sistema de aspiración y contención .

En los pacientes que finalmente requirieron reparación quirúrgica se señaló el tiempo transcurrido desde la última laparotomía previa a la fístula hasta el momento de la cirugía reconstructiva y la condición clínica de los pacientes al momento de afrontar dicha operación. Las tácticas y técnicas implementadas fueron descriptas separando tres tiempos quirúrgicos: abordaje, tratamiento del intestino y cierre de la pared abdominal. En este último se discriminaron los siguientes tipos de plásticas: cierre primario o borde a borde, con o sin descarga musculoaponeurótica y reemplazo de pared con malla protésica. El seguimiento se realizó mediante controles periódicos en consultorio o por consultas telefónicas cuando no se logró concretar la visita.

Las variables fueron enfrentadas con los eventos recurrencia y mortalidad utilizando el programa PASW Statistics versión 18. Las variables categóricas fueron analizadas utilizando la prueba del chi cuadrado de Pearson o el test exacto de Fisher según correspondiera.

Resultados:

Integraron esta serie 50 pacientes de los cuales 43 pertenecían al sexo masculino (86%) y la edad mediana fue de 52 años (rango 22 a 82). Con respecto al cuadro clínico, 39 (78%) presentaron inicialmente sepsis y 45 (90%) hipoalbuminemia. La mediana de operaciones abdominales previas fue de 2 (rango 1 a 10).

Las patologías preponderantes fueron; diverticulitis, pancreatitis y eventraciones complejas. La resección colónica, eventroplastia y necrosectomía pancreática y fueron las operaciones primarias de mayor frecuencia. Los 50 casos eran portadores de 103 fístulas (m= 2 por paciente), 33 tenían más de una, 4 presentaron lesiones en más de un segmento intestinal y otras 4 coexistían con fístulas profundas. La mediana del débito inicial 1100ml/d (rango 500 a 3500 ml)

Según el sitio de origen fueron: 6 (5,8 %) gastroduodenales, 93 (90,3%) yeyunoileales y 4 (3,9%) colónicas.

Como resultado del tratamiento conservador se obtuvo la curación en 11 casos (22%), 1 paciente quedó con una fístula crónica de bajo débito al rechazar la cirugía y 6 (12%) fallecieron durante el mismo. Treinta y dos enfermos fueron sometidos a la reparación quirúrgica (72 %, excluyendo los fallecidos) en una mediana de 19 semanas (rango 3 a 53 semanas). En 29 de ellos (90,6%) se obtuvo una satisfactoria condición clínica y nutricional con recuperación ponderal mayor al 80% del peso teórico y una albúmina superior a 2,5gr/dl. En los 3 restantes (9,7%), no se alcanzó dicho objetivo por reiteradas complicaciones, entre las que se destacaron por su alta frecuencia, la sepsis por catéter y la infección respiratoria. Estos pacientes, a los que se los consideró no recuperados, fueron operados con valores entre a 1,9 a 2,4 g/dl de albúmina luego de 7 a 14 semanas de tratamiento. Ningún enfermo presentaba signos de sepsis al momento de la operación reconstructiva, la que se llevó a cabo en una mediana de 19 semanas (rango 4 a 53 semanas) luego de la última laparotomía.

En todos los casos se realizó abordaje intraperitoneal. Todas las fístulas de intestino delgado y colon fueron tratadas mediante amplia lisis de bridas, resección del segmento intestinal afectado y enteroanastomosis. Se realizó además una regastrectomía y una anastomosis duodenoyeyunal.

El cierre de la pared fue borde a borde en 15 casos (46,9%) y con malla reabsorbible en los 17 restantes (53,1%). Se constataron complicaciones posoperatorias tempranas en 21 pacientes (60%), entre ellas 3 recurrencias de la fístula (9,4 %).

Fallecieron 3 de los 32 operados (9,4 %): 1 por sepsis, 1 por TEP y otro por CID.

Dos de las 3 muertes fueron precedidas por recurrencia, los 3 tenían hipoalbuminemia y requirieron malla protésica para la plástica de la pared abdominal.

La tasa global de curación fue del 80 % (40 pacientes) y la de mortalidad fue del 18% (9 pacientes). La sepsis (p=0.038) y el alto flujo (p=0,029) resultaron factores pronósticos negativos. Para los pacientes operados fueron factores significativos de mortalidad la hipoalbuminemia prequirúrgica (p=0,008), la plástica de la pared con malla protésica (p=0,049) y la recidiva de la lesión (p=0,007).

Discusión

La denominación de FEa es relativamente reciente e identifica a un subgrupo de FEc que aparecen básicamente como complicación de un abdomen abierto (AA). La patología primaria, la mala condición clínica del paciente y la estrategia del AA son factores predisponentes. La incidencia, aunque es muy variable, siempre resulta elevada. Por lo tanto la primera recomendación universalmente aceptada es extremar esfuerzos para evitar su aparición .

Una vez producida la complicación el manejo es básicamente similar al del resto de las FEc pero demandan mayor esfuerzo para controlar los principales factores de mortalidad dentro de los cuales el tratamiento local de la lesión y el control del efluente intestinal merecen también por su dificultad, una particular atención. En los últimos años, hemos logrado uniformar en la mayoría de los casos nuestro proceder. Para ello, diferenciamos dos fases: una primera, habitualmente dentro de los primeros 15 a 30 días Po donde las vísceras se hallan expuestas, sin tejido de granulación. Es la etapa donde se reportan con mayor frecuencia la aparición de nuevas fístulas y el aumento del calibre de las ya existentes. También en esta etapa se han reportado nuevas lesiones que podrían ser atribuidas al vacío. En esta instancia el objetivo es: contención visceral, evitar el aumento del daño, controlar la dermatitis y la infeccón del sitio quirúrgico, y reducir y aspirar la secreción gastrointestinal. El tratamiento: NPT, octreotide, bolsa colectora y aspiración. Pasados los 15 a 30 días del Po, cuando las vísceras están protegidas por tejido de granulación el paciente entra en la segunda fase. En esta nueva instancia el objetivo es ocluir el orificio fistuloso y reducir el tamaño de la herida. El tratamiento: Sivaco y en lo posible AE. Este proceder puede variar ampliamente en casos particulares. Ejemplos: 1) En el caso de existencia de suficiente epiplón

cubriendo las vísceras la fase 2 puede adelantarse 2) En caso de divorcio de cabos intestinales la fase 1 se prolongará hasta el tratamiento quirúrgico definitivo.

Aún con todos los cuidados necesarios las características anatómicas, la sepsis y la dificultad en el control del débito impactan significativamente en los resultados en términos de cierre espontáneo y mortalidad, así fue observado en esta como en tantas otras series. Por idénticos motivos, la reparación quirúrgica será necesaria siempre en un amplio porcentaje de casos. Ante esta circunstancia se plantean interrogantes acerca del momento más adecuado para operar y cual es la mejor táctica quirúrgica.

Oportunidad de la indicación quirúrgica

El concepto clásico según el cual una fístula que no cierra en 4 a 6 semanas de tratamiento conservador tiene indicación quirúrgica ha sido últimamente revisado. Con la salvedad de que la oportunidad de la indicación quirúrgica se adaptará a cada caso en particular, existe actualmente consenso en que deberán extremarse los esfuerzos terapéuticos en busca de 3 condiciones: detenimiento en el proceso de reducción del calibre de la fístula y cicatrización de la herida, el paciente deberá estar clínica y nutricionalmente recuperado ,y deberá aguardarse el tiempo en que el abdomen se torna técnicamente más accesible para su abordaje y para una lisis de bridas menos riesgosa. Alcanzar estos criterios puede demandar, especialmente en casos complejos como el de las FEa, mucho mas de 6 a 8 semanas y así lo muestran la mayoría de las series en los últimos años.

Táctica y técnica quirúrgica

Se pueden reconocer 3 tiempos en el tratamiento quirúrgico de esta complicación: Abordaje, tratamiento del intestino y cierre de la pared.

El abordaje es el momento en que suelen acontecer la mayor cantidad de lesiones viscerales. Para reducir el riesgo de enterotomía en intestino indemne, el abdomen puede ser abordado disecando inicialmente la lesión, en la línea media sobre tejido sano próximo a la herida o sobre el borde aponeurótico. Mediante esta

última es posible rodear la fístula como paso previo a la resección en bloque de la misma junto al tejido de granulación que la rodea, técnica que fue utilizada preferentemente y que, al igual que Dionigi y col., consideramos de elección. No es aconsejable en cambio, el abordaje por incisiones diferentes , tal como lo proponen Demetriades y col. ya que, solo agregan una nueva lesión a la ya dañada pared abdominal, interfieren la irrigación sanguínea a nivel de los bordes de la herida original y obstaculizan la eventual exteriorización de ostomías.

La lisis de bridas debe ser amplia, en lo posible desde el ángulo duodenoyeyunal hasta la válvula ileocecal con el propósito de obtener una clara visión de la anatomía, minimizar la posibilidad de obstrucción en el posoperatorio inmediato, liberar el intestino de la pared abdominal lo que facilitará posteriormente el cierre de esta última, y finalmente detectar y drenar pequeños abscesos que pudieran haber pasado inadvertidos anteriormente .

El siguiente paso es el de la resección del segmento intestinal fistulizado, la que debe reducirse a la mínima longitud que permita la aposición de cabos íntegros y adecuadamente vascularizados. Ante la existencia de lesiones múltiples es necesario realizar el menor número de anastomosis posible pero teniendo en cuenta la longitud del intestino remanente ya que, en pacientes con resecciones previas, el riesgo de intestino corto como secuela es una posibilidad, sobre todo ante la ausencia de válvula ileocecal . Con respecto al tipo de anastomosis no hay evidencia acerca de la superioridad de una técnica en particular, incluyendo la sutura mecánica.

El cierre de la pared abdominal con tejido autólogo, si bien es más eventrógeno que la reparación con malla irreabsorbible, ha sido señalado como la mejor opción en función de minimizar el riesgo de recurrencia de la fístula . Cuando no fue posible la reparación primaria se optó por cubrir el defecto de la pared con malla reabsorbible.

En cuanto a la evolución posoperatoria, tanto la recidiva temprana como el defecto de la pared abdominal están asociadas con aumento de la mortalidad. La

mencionada ausencia de pared, cuando no es posible la reparción con tejido autólogo es, tal como han sido señalados en diversos estudios, un factor pronóstico desfavorable de gran importancia en este tipo de operaciones.

Conclusiones

Las fístulas enteroatmosféricas tienen bajo porcentaje de cierres con tratamiento conservador. La sepsis y la falla en el control del flujo son factores desfavorables. Los mejores resultados en la cirugía reconstructiva se pueden esperar en los pacientes clínica y nutricionalmente recuperados y en aquellos en los que es posible la plástica de la pared con tejido propio.

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