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COMENTARIO OFICIAL DEL RELATO OFICIAL DEL 82
CONGRESO ARGENTINO DE CIRUGÍA “
MANEJO DE FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS”

Agradezco al Sr Presidente, Dr Mezzadri y al resto del Comité Organizador de este 82 Congreso Argentino de Cirugía, el honor de haber sido designado como Comentador Oficial del presente Relato sobre “Manejo de las fístulas enterocutáneas”.

Muchas veces se ha dicho que una fístula enterocutánea representa un gran reto terapéutico. Pero cuando dicha complicación sucede en el posoperatorio de un paciente nuestro, más que como un reto, se nos presenta como una verdadera catástrofe. Es por ello que quisiera destacar primeramente la importancia de actualizar el manejo de una complicación que inevitablemente deberemos afrontar los cirujanos en tanto nos dediquemos a alguna de las patologías quirúrgicas del abdomen. Complicación cuyo tratamiento puede ser extremadamente complejo y que conlleva una mortalidad global superior, por ejemplo, a la de una lesión de la vía biliar.

Extraer conceptos y conclusiones en este difícil tema, y comunicarlas de manera clara y sencilla es un gran desafío. El Dr Sung Ho Hyon no solo sale airoso en este desafío sino que aporta con este excelente Relato una completísima puesta al día del tema que, estoy seguro será de gran utilidad en los próximos años para todos nosotros.

Debido a la responsabilidad que se me ha asignado, trataré contribuir en los próximos 10’ con una opinión que será necesariamente acotada a algunos de los puntos más relevantes.

El cuerpo de este relato comienza con una detallada reseña histórica donde se destacan los mejores resultados obtenidos en los últimos años a partir del avance en los cuidados perioperatorios especialmente en lo que hace al control de la sepsis y el soporte nutricional. Por otra parte se describen los denodados esfuerzos por hallar un método ideal para controlar el débito de la fístula con resultados que incluso hasta la fecha distan de ser plenamente satisfactorios, y se

resalta la importancia de la introducción de las terapias con vacío. Si bien es cierto que hubo antecedentes sobre el tratamiento con vacío, se trata de referencias al tratamiento de heridas crónicas, otra patología para la cual se aplicaron otras presiones y se utilizaron otros materiales. A mediados de los años 80 el Dr. Ernesto Fernandez, quien por entonces era Jefe de la Terapia Intensiva del Htal Churruca , desarrolló una bomba de alto vacío especialmente para el tratamiento de fístulas enterocutáneas de alto flujo, logrando excelentes resultados que luego fueron publicados en la Rev. Arg. Cirug. en 1992. Posteriormente el Dr. Fernandez y su equipo llevaron sus conocimientos y también sus sistemas de vacío a distintos centros públicos y privados. Es así que los grupos que hoy en día nos dedicamos a esta patología implementamos, como tratamiento de elección en el control del débito de las FEC, el método de vacío y compactación tal cual lo propusiera Fernandez. Por lo tanto creo que es justo y oportuno un reconocimiento en este sentido, y una forma concreta de dicho reconocimiento sería mantener la denominación de Sivaco tal como Fernandez lo presentó en sus inicios.

En el capítulo “Tácticas y estrategias para el manejo” señala el concepto, ampliamente aceptado del tratamiento por etapas actuando prioritariamente los principales factores de mortalidad, tal como lo propusiera Chapman en 1964. El relator sugiere el protocolo de 3 fases que Foster, publicara en las Cl Q NA 1996. Destaca también que dichos protocolos son meramente orientativos y que el accionar deberá adaptarse a cada paciente en particular. Desde nuestras primeras publicaciones sobre el tema hemos utilizado un protocolo también basado en los principios de Chapman pero tratando de avanzar más en la definición de los términos y los objetivos a alcanzar. Primeramente señalo que el término “manejo” en esta complicación está muy bien aplicado ya que no hay una cronología típica de diagnóstico, tratamiento médico, tratamiento quirúrgico y recuperación sino que vamos adoptando estas medidas en forma alternativa en cada una de las etapas tratando de conducir hacia la curación definitiva, y eso es lo que tratamos de reflejar en nuestra propuesta.

Existe una primera instancia que nosotros preferimos denominar E0 o de Desición. Es el momento en que diagnosticada la complicación, el equipo quirúrgico deberá decidir entre la cirugía inicial o el tratamiento conservador. Hay pacientes como aquellos con peritonitis que serán necesariamente operados. Pero también existe otro grupo en el que debe considerarse tratamiento quirúrgico inicial, es el de los pacientes que, en óptima condición clínica fueron sometidos a cirugías programadas, y posteriormente desarrollaron fístulas de aparición temprana. Aunque no tengan peritonitis, en estos casos la cirugía inicial es segura, permite resolver rápidamente el problema y evitar así un tratamiento probablemente largo y traumático. En los casos en que se decide trat. conservador se actuará prioritariamente sobre los principales factores de mortalidad en lo que constituye la F1 de Foster . La F 2 (Investigación y Estabilización) es separada en dos tiempos: el primero de ellos donde se continúan las medidas de estabilización y que a nuestro criterio bien podrían formar parte de la E1. El segundo tiempo coincide con nuestra Etapa 2 y que llamamos de recuperación donde, una vez alcanzados los criterios de estabilidad , el paciente entra en anabolismo y entonces constituye la etapa básicamente de recuperación nutricional . En ella el paciente progresivamente descomplejizado, puede ser tratado en una sala general, en un centro de rehabilitación o bien, y eso sería lo ideal, en forma domicilaria. Finalmente en la F3 es la etapa de resolución o tratamiento definitivo. Aquí el Dr Hyon adelanta un análisis de la indicación y oportunidad de la reconstrucción quirúrgica del tránsito intestinal y hace hincapié en no perpetuar innecesariamente el tratamiento con lo cual estamos completamente de acuerdo. Sin embargo, si bien es cierto que la mayoría de las fístulas que cierran espontáneamente lo harán en un término de 4 a 6 semanas, esto no es suficiente “per se” para establecer dicho límite al tratamiento conservador. Para ello deberían cumplirse al menos 3 condiciones: detenimiento en el proceso de reducción del calibre de la fístula y cicatrización de la herida, el paciente deberá estar clínica y nutricionalmente recuperado ,y deberá aguardarse el tiempo en que el abdomen se torna técnicamente más accesible para su abordaje y para una lisis de bridas menos riesgosa. Alcanzar estos criterios puede demandar, especialmente en

casos complejos, mucho más de 6 a 8 semanas y así lo muestran la mayoría de las series en los últimos años.

Pese a los esfuerzos terapéuticos hay un grupo de enfermos que, por reiteradas complicaciones sépticas y metabólicas no logran una satisfactoria recuperación clínica y nutricional. En este grupo, el de los enfermos que no toman la “velocidad crucero” como describe el relator, es un gran dilema definir cuando suspender el tratamiento conservador para pasar a la reparación quirúrgica. A diferencia de la experiencia del Htal. Italiano, en estos casos hemos tenido mayor mortalidad. Entonces sería muy interesante saber cuando y a partir de que parámetros deciden no insistir con el tratamiento conservador e indicar cirugía

En el capítulo referido a los cuidados locales se aborda con mayor detalle los dos métodos más utilizados en los últimos años: antiexócrinos y SIVACO

El relator destaca al octroetide como un potente inhibidor de la secreción gastroduodenal y pancreática. Analiza los resultados de distintos estudios y concluye en coincidencia con la mayoría de ellos en que si bien es un tema controversial y no se ha demostrado un incremento en la tasa de cierres espontáneos, hay cierto consenso en que reduce el débito de la fístula en aproximadamente un 50% de su caudal. Propone su utilización en casos puntuales con lo cual coincidimos, especialmente en fístulas del tracto gastrointestinal superior de alto débito cuando existe contraindicación o imposibilidad de aplicar Sivaco, o como refuerzo del mismo cuando no se logra reducir el débito a valores manejables.

El capítulo dedicado al Sivaco es uno de los pilares de este Relato, por un lado porque su introducción y amplia difusión en los últimos años ha modificado el manejo del paciente fistulizado y por el otro, porque el relator encabeza uno de los grupos de mayor experiencia en el tema. Aquí, Hyon hace una detallada descripción del método y sus componentes y presenta de manera sumamente pedagógica el modo de aplicación, prácticamente idéntico al que, más allá de

diferencias poco relevantes, hemos utilizado en más de 120 pacientes fistulizados en los últimos 14 años con muy buenos resultados.

Coincidimos en respetar las contraindicaciones enunciadas para la aplicación del vacío pero también hay que decir que hemos optado por no compactar en muchos de los casos que Hyon denomina con gran acierto compactaciones complejas y ciertamente recomendaría no hacerlo a quien no trabaja habitualmente con esta patología:

Compactaciones frecuentes: aproximadamente > 1 diaria durante 3 o 4 días consecutivos . Esto provoca demasiadas molestias al paciente, diluye los efectos beneficiosos de la compactación, y requiere de una atención difícil de sostener especialmente en casos domiciliarios.

Cabos divorciados: en nuestra experiencia, si bien es factible mantener los efectos de la compactación mediante un puente protésico entre ambos cabos, el efecto suele ser transitorio ya que en pocos días los cabos intestinales se dilatan y son requeridas compactaciones frecuentes con las consecuencias antes mencionadas. En estos casos lo reemplazamos con un sistema aspirativo también al vacío y octreotide. En tanto mantenemos en lo posible la AE por enteroclisis.

Finalmente ante vísceras expuestas: informes recientes advierten sobre la aparición de nuevas fístulas y que en estos casos podrían estar relacionadas con la aplicación de vacío. Por lo tanto tomamos la precaución de esperar a la formación del tejido de granulación firme que proteja las vísceras.

Los principios generales del Tratamiento definitivo y los capítulos sobre el tratamiento específico merecerían por su importancia un análisis extenso. A este aspecto nos referiremos en detalle esta misma tarde en la sesión de CRO pero adelanto que existe amplia coincidencia con el enfoque y los conceptos vertidos con suma claridad en esta parte del relato.

Finalmente, cuando publicamos nuestro primer trabajo internacional en el año 2008, tuvimos la fortuna de que en el mismo volumen del WJS se dedicó especial

atención al tema de las fístulas enterocutáneas con la publicación simultánea de otros 2 trabajos de un grupo mejicano y otro holandés respectivamente y 2 comentarios editoriales. En uno de ellos, el Dr. Schein, un reconocido experto realizó un detallado análisis de los trabajos y concluyó resumiendo en pocas palabras los principios generales del manejo del paciente fistulizado:

Si pudiera combinar las lecciones de estos tres trabajos y la evidencia publicada anteriormente recomendaría seguir los siguientes principios:

Proveer de un tratamiento riguroso

Excluir y eventualmente tratar la infección intrabdominal asociada. La falla en esto es la causa más frecuente de mortalidad.

Definir la anatomía de la fístula

Medir el débito y proteger la piel, utilizar vacío si es necesario

Soporte nutricional vigoroso, preferentemente por vía enteral.

Tratar de lograr el cierre espontáneo, lo cual es posible en aproximadamente 1/3 de los pacientes.

Proceder con tratamiento quirúrgico cuando está indicado. Pero demorar el mismo cuando el paciente, su pared abdominal y su cavidad peritoneal no están preparados. En caso de fístulas complejas asociadas a un gran defecto de pared mi consejo, decía el Dr Schein en su idioma original, es WWW ( wait, wait, wait) esperar, esperar, esperar.

Si sus recursos no son suficientes para cubrir los cuidados que demandan estos pacientes derívelos a centros como los de Buenos Aires , Ciudad de México y Mastrich donde el tratamiento pareciera ser óptimo.

Yo estoy seguro que si el Dr Schein estuviera al tanto de la experiencia del Htal Italiano , agregaría al mencionado centro entre los grupos especialmente recomendables para el tratamiento esta patología.

Por este excelente relato Felicito al Dr Hyon, a sus colaboradores y al Servicio de Cirugía del Htal Italiano de la Ciudad de Buenos Aires.

Dr Daniel E Wainstein

 
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