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Entre octubre  de 1998 y marzo del 2003, los autores asistieron en la División Cirugía General del Hospital General de Agudos "E. Tornú" a 21 pacientes portadores de fístulas enterocutáneas postoperatorias de alto débito. Doce de ellos (57,1%),  pertenecieron al sexo femenino y las edades oscilaron entre 19 y 76 años (  = 48). Once casos  fueron derivados desde distintos centros asistenciales  y 10 fueron propios.

 

 Se identificaron como enfermedades de comienzo: neoplasias en siete pacientes, procesos inflamatorios intestinales en seis, oclusión por bridas en dos, enfermedad biliopancreática benigna en cuatro, patología parietal en dos  y  herida por proyectil de arma de fuego en una. 

 Se  realizaron, como procedimientos iniciales catorce cirugías gastrointestinales, cinco biliopancreáticas, dos eventroplastias, una  apendicectomía, y una anexohisterectomía. Once pacientes (52,3%) fueron sometidos a mas de una intervención quirúrgica previo al inicio del tratamiento y nueve (42,8%) fueron operados en situaciones urgentes.

La causa determinante de las fístulas fueron: dehiscencias de suturas intestinales en doce casos, decúbito por mallas protésicas en seis y lesiones quirúrgicas inadvertidas en tres (Tabla Nº 1). 

Tabla Nº 1. Etiología y procedimientos quirúrgicos previos al diagnóstico.

DIAGNOSTICO

CIRUGIA INICIAL

Nº OP

CAUSA

1

Cáncer de colon derecho obstructivo

Hemicolectomía  derecha

1

Dehiscencia

2

Cáncer de colon sincron. + eventración

Colectomía total + eventroplastia

2

Malla

3

Sigmoiditis

Hartmann

2

Malla

4

Sigmoiditis

Hartmann

1

Malla

5

Peritonitis apendicular

Apendicectomía

13

Malla

6

Pancreatitis Aguda

Necrosectomía

6

Malla

7

Sigmoiditis

Hartmann

2

Malla

8

Litiasis Vesicular

Colecist. Laparosc + lesión intestinal

1

Dehiscencia

9

Cáncer colon derecho + MTS Hepática

Hemicolectomía derecha

1

Dehiscencia

10

Cáncer gástrico

Gastrectomía subtotal

1

Dehiscencia

11

Colecistitis + litiasis coledociana

Colecist. + Papiloesfinteroplastia

2

Dehiscencia

12

Cáncer de Páncreas

Coledocoduodenoanastom. + GEA

1

Dehiscencia

13

Cáncer de Recto

Dixon + enteroanastomosis

1

Dehiscencia

14

Sigmoiditis

Hartmann

7

Lesión intestinal

15

Oclusión por bridas

Enteroanastomosis

1

Dehiscencia

16

Fístula colecistoduodenal

Colecistect. + hemigastrectomía

1

Dehiscencia

17

Herida por arma de fuego

Enteroanastomosis + ileostomía

4

Lesión intestinal

18

Oclusión por bridas

Enteroanastomosis

2

Dehiscencia

19

Eventración

Eventroplastia

4

Lesión intestinal

20

Cáncer de ovario

Anexohisterect. + enteroanastomosis

2

Dehiscencia

21

Perforación ileal (TBC-SIDA)

Enteroanastomosis

1

Dehiscencia

Nº OP: número de operaciones previas
MTS: metástasis
GEA: gastroenteroanastomosis
TBC: tuberculosis

Al comenzar el tratamiento, 17 pacientes (81 %) presentaban sepsis con diferentes focos. La media del score de Apache II fue de 15,6 (+/- 5).
 En cuanto al estado  nutricional, la pérdida ponderal fue superior al 10% en todos los casos y la albuminemia promedio de 2,4 g/dl  (+/- 1,1 g/dl).

Los 21 pacientes eran portadores de 33 fístulas a las cuales agrupamos por su ubicación anatómica según la clasificación de Sitges-Sierra y col. modificada por Schein y Decker 6-25: tipo I: esofágica, gástrica y duodenal; tipo II: intestino delgado; tipo III: colon y tipo IV: cualquiera de las anteriores drenando sobre un gran defecto de la pared abdominal. A este último los autores agregan los subtipos I, II, y III para identificar el origen de la fístula. Dieciocho de las 21 fueron fístulas superficiales (trayecto menor de 2 cm.). El débito de 24 hs luego de, al menos un día completo de ayuno osciló entre 600 y 2800 ml con una  media de 1138 ml (tabla Nº 2).

Tabla Nº 2. Características de las fístulas.

N

Nº de fístulas

CLASIFICACION

TRAYECTO

DEBITO(ml/d)

1

1

Tipo II

S

800

2

1

Tipo IV-II

S

1000

3

2

Tipo IV-II

S

600

4

1

Tipo IV-II

S

600

5

2

Tipo IV-II

S

1300

6

1

Tipo I

S

1100

7

5

Tipo IV-II

S

2800

8

1

Tipo IV-II

S

1000

9

1

Tipo II

S

2000

10

2

Tipo I

P

800

11

1

Tipo I

P

900

12

1

Tipo I

S

1300

13

1

Tipo II

S

1000

14

3

Tipo IV-II

S

1400

15

1

Tipo II

S

700

16

1

Tipo I

P

600

17

3

Tipo IV-II

S

1800

18

1

Tipo IV-II

S

1200

19

2

Tipo IV-II

S

1000

20

1

Tipo II

S

1100

21

1

Tipo IV-II

S

900

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tipo I: esofágica, gástrica y duodenal
Tipo II: intestino delgado
Tipo III: colon
Tipo IV: cualquiera de las anteriores drenando sobre un gran defecto de la pared   abdominal. Subtipo I, II, y III para identificar el origen de la fístula.
S:  superficial
P:  profunda           

Todos los enfermos fueron tratados según las normas del Servicio de Cirugía del Hospital Tornú, que considera cuatro etapas en el manejo de las fístulas enterocutáneas (Cuadro Nº 1)

 

Cuadro Nº 1. Protocolo para el manejo de las fístulas enterocutáneas .

 

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO MEDICO

TRATAMIENTO   QUIRURGICO

ETAPA 0:
DECISION

Descartar indicación quirúrgica.

Reanimación preoperatoria

Definitivo Temporizador                                     

ETAPA 1: ESTABILIZACION

Cuantificar débito
Descartar focos sépticos

Reposición HE
ATB.
Control del débito

                       

Temporizador

ETAPA 2:

RECUPERACION

 

Anatomía de la fístula

 

Nutrición

 

 

ETAPA 3:

RESOLUCION

 

Cierre "espontáneo"

 

Definitivo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ETAPA 0 es el momento de decisión, inmediatamente posterior al descubrimiento de la fístula. El diagnóstico es esencialmente clínico y debe contemplarse una eventual necesidad de cirugía inmediata ante cuadros de abdomen agudo  (peritonitis u oclusión intestinal), falta de continuidad de la luz intestinal,  coexistencia con otra patología de indicación quirúrgica urgente o bien, en forma electiva ante la aparición de lesiones postoperatorias en  pacientes con buen estado clínico y nutricional.

 El tratamiento médico se limita, en estos casos, a la reanimación del enfermo para enfrentar la nueva cirugía. Las intervenciones quirúrgicas tienen por objeto resolver el proceso intestinal completamente, o en su defecto temporizar para   afrontar luego las etapas posteriores del tratamiento. Los pacientes  resueltos quirúrgicamente en forma definitiva en esta Etapa 0 fueron excluidos de la serie ya que no responden al propósito de este trabajo.

            En la ETAPA I, todas las medidas están orientadas a la estabilización del enfermo. Para ello es fundamental valorar el débito e   investigar la existencia de  colecciones con ecografía y/o TAC. El tratamiento es  médico y destinado a restablecer  el equilibrio hidroelectrolítico, combatir la sepsis y controlar el débito de la fístula.  Podrá ser necesario, como maniobra quirúrgica,  drenar  eventuales abscesos abdominales. Una vez  recobrado el equilibrio interno,  superado el cuadro séptico,  y reducido el débito de la fístula a menos de 500ml/día  el paciente se halla en condiciones de ingresar a la ETAPA II, cuyo objetivo primordial es mejorar su estado nutricional. También se completa, en este tiempo, el diagnóstico anatómico de la fístula mediante estudios con contraste,  endoscópicos y otros. Los autores consideran recuperado al paciente que alcanzó valores normales de albúmina y recuperó su peso habitual.

   Finalmente,  la ETAPA III es el tiempo de la resolución, cuando se opta por aguardar el denominado "cierre espontáneo" o bien se encara el tratamiento quirúrgico definitivo de las lesiones.

Todos los pacientes que ingresaron a la Etapa I fueron sometidos al tratamiento  con la aplicación local de presiones subatmosféricas basado en el método denominado  SIVACO (sistema de vacío y compactación) descripto oportunamente por E. Fernández.

            Consta de una cámara de compactación y un potente sistema de aspiración ambos conectados por tubuladuras de longitud variable. (Figura Nº 1)

Figura Nº 1. Esquema del sistema de compactación por vacío.

            La cámara se dispone para cada caso de acuerdo a las características de la pared abdominal y el orificio externo de la fístula. Se comienza con una profunda higiene de la herida y protección de la piel con pasta de Karaya. Luego se coloca un pack de fibras  poliméricas y en el espesor de las mismas un tubo tipo K225  conectado con el sistema aspirativo, por último se cubre el pack con una lámina de polietileno de baja densidad y alta maleabilidad. De esta manera queda conformada la cámara entre la herida  y el film que contiene al pack y a la cánula en su interior. Al activar la aspiración se genera un sistema de muy baja presión que ocluye el orificio de la fístula al compactar las fibras poliméricas sobre el mismo. Se aplica una presión de 350 a 420 mmHg, utilizando el sistema de aspiración central.

   De acuerdo con  las características de la fístula de cada paciente y de la necesidad de monitoreo de las mismas, las descompactaciones  se realizaron entre unas pocas horas y cuatro o cinco días.

            Se implementó el procedimiento de compactación en todos los casos comenzando entre 2 y 55 días después de diagnosticada la fístula, dependiendo fundamentalmente de la procedencia del enfermo y de las características de la lesión.

 

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