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Es  ampliamente conocida la dificultad existente para predecir la evolución de los pacientes con fístulas enterocutáneas postoperatorias. En gran parte, esto se debe a la gran  variabilidad  de presentación, ya sea por las características propias de la fístula como por las diversas condiciones en que se encuentran los enfermos que las padecen. Factores como  el alto débito, el desequilibrio hidroelectrolítico, la hipoalbuminemia, la sepsis, las enfermedades graves concomitantes, y los defectos importantes de la pared pueden elevar la mortalidad hasta superar el 80%, especialmente cuando estos factores coexisten 2-10-21-24-25-27.

 

En 1964 Chapman describió un modelo de manejo conservador de esta patología  asignando prioridades por etapas de diagnóstico y  tratamiento 11. Desde entonces ha existido consenso en adoptar  este criterio con modificaciones según distintos autores 5-16-17-22. Por otra parte, la nomenclatura que se utiliza para referirse al manejo de las fístulas no ha sido convenientemente definida. Se aplican términos tales como resucitación, reanimación y estabilización u otros como diagnóstico, reconocimiento o investigación, sin un sentido claro y diferencial. Además, las pautas que conforman los esquemas vigentes, no coinciden ciertamente con nuestra  forma de trabajo.

La necesidad de ajustar procedimientos en un protocolo contemplando la posibilidad de realizar  maniobras diagnósticas y terapéuticas simultáneas, llevó a los autores a modificar las pautas tradicionales. Los obligó a redefinir conceptos y adecuarlos a un nuevo esquema de manejo. Logrando, de esta manera, evaluar con mayor certeza la utilidad de lo  implementado en la serie.

Cuando la pérdida secundaria a la fístula supera ampliamente los 500 ml diarios, los intentos de compensación son a menudo insuficientes. La salida del líquido entérico provoca desequilibrio hidroelectrolítico y desnutrición. La infección de la pared, de la cavidad abdominal o de otros sitios está siempre presente y acentúa el proceso catabólico. Esto obliga a la utilización de antibióticos por períodos prolongados y a la indicación de complejos planes de nutrición parenteral cuya morbilidad es alta y sus costos difíciles de afrontar 8-20. El esfuerzo por reducir el flujo por la fístula se torna entonces una prioridad.

La primera medida es  la supresión  de la ingesta. Pero el ayuno prolongado, desnutre, induce la atrofia de las vellosidades intestinales,  favoreciendo por lo tanto la mala absorción y la translocación bacteriana. Profundiza además, la depresión psicológica del paciente, quien percibe  la pérdida de líquido intestinal, situación por demás dramática. Un tema de controversia es la indicación de drogas antiexócrinas, cuyos beneficios no están totalmente establecidos 3-4-7-18-23. Se han utilizado también múltiples y engorrosos dispositivos para aspirar el líquido entérico y recurrido al uso de distintas sustancias protectoras de la piel. La contención con bolsas protésicas es una alternativa válida aunque  no siempre resulta efectiva.

Con esta terapéutica el enfermo debe permanecer largos períodos en cama afrontando los riesgos que provoca la inmovilización: atrofia muscular, complicaciones respiratorias, trombosis y escaras, etc.

Con la aplicación local de presiones subatmosféricas, los autores han modificado sustancialmente el manejo del paciente fistulizado. La  supresión total del débito en 14 pacientes y la drástica reducción del mismo en 6 permitió controlar rápidamente  el desequilibrio hidroelectrolítico y favoreció el tratamiento de la sepsis. Consideran asimismo que el vacío creado en la cámara de compactación impide el crecimiento bacteriano  y promueve la absorción de abscesos superficiales. No constataron, tal como lo describiera Fernández 15, la aspiración de colecciones profundas con este método; requiriendo drenaje percutáneo o laparotómico.

La dermatitis perifistulosa también fue rápidamente controlada con escaso uso de barreras cutáneas. El bloqueo de las pérdidas proteicas no fue el único beneficio en el aspecto nutricional. El sistema permitió acelerar el inicio de la ingesta, suspendiendo en forma temprana, o evitando, la utilización de nutrición parenteral.

Al conectar el sistema de aspiración y  cámara  mediante  una cánula de longitud variable, los pacientes pudieron deambular en pleno tratamiento ya que la compactación se mantuvo aun durante la movilización. Esto sucedió en 15 enfermos.

El método resultó curativo  en 11 casos (52,4 %). En otros siete (23,8 %) actuó como temporizador permitiendo la recuperación del paciente para afrontar la cirugía definitiva en mejores condiciones.

De los 5 pacientes fallecidos (23,8 %)  dos tenían cáncer avanzado y SIDA respectivamente. En ambos, el débito de la fístula permaneció controlado permitiendo la alimentación  por vía oral hasta el momento del óbito. En estos casos fue útil como paliativo, contemplando en el futuro la posibilidad de realizar un manejo ambulatorio ante estas situaciones.

Un paciente murió por neumonía aspirativa durante un episodio de ACV y otro por TEP en el postoperatorio de su cirugía definitiva. A pesar de estas intercurrencias, en ambos pacientes la compactación resultó efectiva como método temporizador. 

Solo en un paciente de la serie (4,7%) no se pudo controlar el fluido entérico. Presentaba cinco fístulas con un débito muy abundante y una hipoalbuminemia extrema (1,3 gr./l).  Falleció por sepsis en el día decimotercero de tratamiento.

Coincido con los autores del trabajo en que, debido a la gran cantidad de variables que modifican la evolución de estos enfermos, en los que el débito es solo una de ellas, es difícil la valoración del método empleado. Por otra parte, es escasa la información bibliográfica acerca de otras modalidades de tratamiento aplicados en forma exclusiva sobre grupos de pacientes con fístulas cuyo débito sea superior a 500 ml/día.

A pesar de estos inconvenientes, los buenos resultados obtenidos por los autores con el método de compactación merecen particular atención. En las  tablas Nº 3 y Nº 4  se detallan los mismos junto a los de otras  series donde  no se implementó este método.

Tabla Nº 3.
Resultados del tratamiento conservador en fístulas enterocutáneas de alto débito. 1-8-15-26-27

Autores

n

Compactación

Cierre espontáneo

Cierre Quirúrgico

Mortalidad

Sitges-Serra       (1982)

25

No

13        52   %  

11          44  %

  8      32    %

Campos              (1999)

94

No

20        21   %

30          32   %

60      63,8 %

Schirmer            (1999)

12

No

  2        16,6 %   

  8          66,7%

  4      33,3 %     

Fernández        (1992)

14

SI

11        78,5 %

  2         14,2%

  1        7,1 %    

Abraham          (1999)

10

SI

 4         40    %

  6          60  %

  1        10  %

Htal Tornú       (2003)

21

SI

11        52,4 %  

  6         28,6%

  5        23,8%   


Tabla Nº 4.Comparación de resultados de las series de la tabla Nº 3.

Eventos

Sin compactación

Con compactación

Cierre espontáneo

35/131              26,72%

26/45          57,78%

Mortalidad

72/131               54,96%

7/45             15,56%

Si se analizan dos factores, cierre espontáneo y mortalidad, y se comparan las series en las que no se utilizó el método de  compactación, frente a las  que sí lo hicieron; se observa que sobre un total de 131 casos pertenecientes al primer grupo, el número de cierres espontáneos de fístulas de alto débito fue de 35 (26%). Mientras tanto, en los 45 casos del segundo, existieron 26 cierres espontáneos (57%). En lo que respecta a la mortalidad, la observada en el primer grupo fue del 54% (72 casos), siendo en el segundo de 26% (7 casos).

Comentarios del relator:                                                                                                              

            En los últimos años, el advenimiento de nuevas técnicas terapéuticas, como la cirugía invasiva mínima, el trasplante y el manejo del trauma; sumado a una depurada táctica quirúrgica en las grandes resecciones abdominales, permitió mejorar los resultados, disminuyendo la mortalidad de diversas patologías.

            Sin embargo, el manejo de las fístulas digestivas postoperatorias de alto débito, pareciera no haberse modificado en forma sustancial desde las publicaciones de Chapman en 1964 y en nuestro medio, el relato de Carpanelli en 1975. Esto implica que, si bien la mortalidad ha descendido en estos años, continúa siendo elevada.

            Debido a esto, considero que propuestas de manejo como las presentadas por los autores del presente trabajo, podrían mejorar los resultados  en el tratamiento de esta patología, optimizando los recursos.

            De igual manera, la investigación de grupos de trabajo abocados a esta problemática, determinaran un mejoramiento de las tácticas y técnicas de tratamiento de las fístulas enterocutáneas de alto débito, disminuyendo las tasas de morbimortalidad, que es en definitiva el objetivo de nuestra práctica medica.                       

Conclusiones:

A- Se realizó una  modificación en las propuestas tradicionales para el manejo de las fístulas digestivas postoperatorias. Un nuevo esquema que admite maniobras diagnosticas y terapéuticas simultáneas en las diferentes etapas resultó práctico y efectivo.

B- El sistema de compactación por vacío aportó beneficios en su tratamiento:

  • 1- Funcionó como curativo, temporizador o paliativo en el 95,2% de los casos.
  • 2- Impactó favorablemente sobre factores de mortalidad como el desequilibrio hidroelectrolítico, la desnutrición y la sepsis al suprimir o disminuir drásticamente el débito de la fístula.
  • 3- Mejoró las condiciones psicológicas de los pacientes, brindando confort y alivio, aspectos imprescindibles para afrontar un largo y complejo tratamiento.
  • 4- Resultó un sistema de sencilla aplicación, que requirió escasos recursos materiales en relación a los habitualmente necesarios.
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